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今天讲的方剂“三仁汤”出自清代吴鞠通《温病条辨》，是诊疗湿温初起、湿重于热、邪气实足三焦的经典方剂。其组方精妙，通过分消走泄之法，宣上、畅中、渗下，通调三焦气机，使干冷之邪从不同门道化解。底下和各人分析该方的组方旨趣、适用证候、临床诈欺及顾惜事项。

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一、三仁汤的组方旨趣：分消三焦，宣畅气机

三仁汤以“三仁”为中枢，分入三焦，配伍其他药物协同祛湿清热：

1、上焦——杏仁（15g）

【作用机制】：苦辛微温，宣肺利气，开上焦肺气，负气化则湿化。

【表面依据】：肺主孤单之气，肺气宣通则湿邪随气机布散，如《温病条辨》言“肺主气，气化则湿亦化”。

2、中焦——白蔻仁（6g）

【作用】：芳醇化湿，行气宽中，醒脾和胃，助中焦运化。

【表面依据】：中焦为气机密道，白蔻仁辛香走窜，肃除中焦湿浊壅滞，收复脾升胃降。

3、下焦——薏苡仁（18g）

【作用机制】：甘淡渗湿，健脾导干冷从小便而解。

【表面依据】：薏苡仁“渗湿不伤正”波多野结衣作品种子，尤善利下焦干冷，兼能健脾以绝生湿之源。

4、辅药配伍：

滑石（18g）、通草（6g）、竹叶（6g）：清热利湿，导干冷从小便出。

厚朴（6g）、半夏（10g）：行气燥湿，降逆和胃，助中焦气机通顺。

甘澜水（煎药用水）：取其轻扬之性，助药力布散三焦。

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二、适用证候：湿重于热，三焦实足

1、中枢病机：湿温初起，湿邪困阻三焦，热象不显（湿重于热）。2、典型症状：

【上焦】：头身重痛，胸闷不饥，面色淡黄。

【中焦】：脘腹胀满，口黏不渴，舌苔白腻。

【下焦】：小便短涩，大便溏而不爽，脉濡缓。3、禁忌：

热重于湿（高热、口渴、舌红苔黄）者不宜，需改用白虎加苍术汤。

纯热无湿或阴虚津亏者禁用，以免渗利伤阴。

三、临床诈欺重心

1、煎吃规范：甘澜水（流动之水）煎药，煮沸后文火煎15分钟，不行久煎（防芳醇药蒸发失效）。分次温服，逐日2次，忌食生冷浓重。

2、加减化裁：湿郁化热：加黄芩、连翘清上焦热。中焦痞满甚：加藿香、佩兰增强芳醇化湿。小便赤涩：加车前子、泽泻增强利湿。兼表证（恶寒发烧）：加香薷、藿香解表化湿。

3、当代诈欺：胃肠型伤风：见恶心吐逆、泻肚、身重者。尿路感染（湿重于热）：小便涩痛伴苔白腻。湿疹/皮炎：渗液彰着、瘙痒，属干冷郁表。

四、案例领路

《温病条辨》原文：“头痛恶寒，身重疾苦，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温……三仁汤主之。”分析：上焦：头痛、恶寒（湿遏卫阳）、胸闷（肺气不宣）。中焦：不饥、苔白腻（湿阻脾胃）。下焦：午后身热（湿遏热伏）、小便不利（湿滞下焦）。三仁汤通过宣上、畅中、渗下，分消干冷，幸免过早清热而冰伏湿邪。

五、顾惜事项

1、辨证要害：湿重于热（舌苔白腻为主，口渴不欲饮）。三焦症状并存，而非局限于某一焦。

2、误用效用：若热重于湿误用，可能留湿助热，病情绸缪。过量使用渗利药（如滑石）可致津液耗伤。

3、与同类方剂辨认：藿香浩气散：偏于解表化湿，主治外感风寒、内伤湿滞。八正散：专攻下焦膀胱干冷，用于热淋、石淋。甘雨消毒丹：干冷并重，毒邪壅滞，见咽痛、黄疸。

回归：

三仁汤的通调三焦之效，在于其“分消走泄”的组方念念路：宣上焦以开肺气，畅中焦以运脾胃，渗下焦以利小便，使干冷之邪从表、从二便分消。临床诈欺须紧扣“湿重于热、三焦实足”的病机，严格辨证，天真加减，方能体现“轻开肺气、芳醇醒脾、淡渗利湿”的温病治湿精髓。

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